Privatärztlich abgerechnete Kosten einer medizinisch notwendigen OP müssen erstattet werden

In dem zugrunde liegenden Sachverhalt wurde einem Zimmermann eine Spendersehne eingepflanzt, da die übliche Verwendung einer eigenen Sehne der Komplexität der Knieverletzung nicht gerecht geworden wäre. Der örtliche Chefarzt führte entsprechende Operationen als einziger durch, machte die Behandlung aber von dem Abschluss eines privatärztlichen Behandlungsvertrages abhängig. Diesen schloss der Patient auch ab, obwohl ihm die Krankenkasse im Vorfeld darüber in Kenntnis gesetzt hatte, dass sie keine Mehrkosten für die Spendersehne übernehmen würde. In der Folge beglich der Patient diese Mehrkosten aus der eigenen Tasche, verklagte die Krankenkasse jedoch erfolgreich auf Kostenübernahme.

Das Gericht wies darauf hin, dass für den Erfolg der Behandlung die Verwendung der Spendersehne erforderlich war. Dementsprechend war die Krankenkasse auch nicht berechtigt die Kosten der OP in eine übliche "Fallpauschale" und in nicht zu übernehmende ,,Mehrkosten für eine Spendersehne' zu unterteilen. Folglich waren die Gesamtkosten der Operation durch die Krankenkasse zu übernehmen, ohne das es dabei noch auf die Frage ankam, ob der Chefarzt die Behandlung von dem Abschluss eines privatärztlichen Behandlungsvertrages abhängig machte.